國家醫療保障局關于優化醫保領域便民服務的意見

醫保發〔2021〕39號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　為貫徹落實黨中央、國務院關于為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務的決策部署，深入推進醫保領域“放管服”改革，提高醫保服務水平，經國務院同意，現就優化醫保領域便民服務提出以下意見。

　　一、總體要求

　　(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫保領域“放管服”改革，增強服務意識，創新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫保服務體系，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原則。堅持需求導向，聚焦群眾就醫和醫保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務。堅持便捷高效，推動服務創新與互聯網、大數據等信息技術深度融合，推進經辦服務扁平化、高效化、智能化，讓數據多跑路、群眾少跑腿。堅持統一規范，強化管理服務規則和經辦服務能力建設，推動醫保服務標準化、規范化，不斷提升服務效能。

　　(三)工作目標。2022年底前，加快推動醫保服務標準化、規范化、便利化建設，推行醫保服務事項“最多跑一次”改革，高頻醫保服務事項實現“跨省通辦”，切實提高醫保服務水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫保經辦管理服務體系，實現全國基本醫保、大病保險、醫療救助等醫保服務一體化。

　　二、主要任務

　　(四)推動醫保服務標準化規范化建設。推行醫保經辦服務事項清單管理，2021年底前，實現全國醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”，并適時調整更新。各級醫保部門要按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，堅決取消法律法規及國家政策要求之外的辦理環節和材料。規范壓減醫保支付自由裁量權，完善多元復合支付方式，積極推行按疾病診斷相關分組付費、區域點數法總額預算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫療需求，避免醫療機構年底突擊“控費”。推行醫保報銷集成套餐服務，以保障群眾辦好醫保報銷為主線，實施流程再造，實現一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫保報銷申請材料繁、手續雜等問題。

　　(五)深化醫保服務“最多跑一次”改革。推行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”，實現服務前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯辦。鼓勵基層醫保經辦服務進駐政務服務綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務等部門業務銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯辦。探索在地市推行基本醫保、大病保險、醫療救助和商業保險一單結算，最多跑一次。

　　(六)推進“互聯網+醫保服務”。優化醫療服務，參保群眾可自主選擇使用社保卡(含電子社保卡)、醫保電子憑證就醫購藥。依托全國一體化政務服務平臺，推動醫保經辦服務網上辦理，實現“掌上辦”“網上辦”。積極推進“互聯網+醫療服務”，按照線上線下公平的原則和醫保支付政策，根據服務特點完善協議管理、結算流程，積極探索信息共享，實現處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。各統籌地區醫保部門要加快完善本地區“互聯網+醫療服務”醫保支付協議管理。暢通醫保咨詢服務渠道，加強智能知識庫建設，向群眾提供應答及時、咨詢有效、解決率高的專業化醫保熱線服務。積極探索醫保服務事項“視頻辦”。

　　(七)優化醫保關系轉移接續和異地就醫結算。適應人口流動和就業轉換需求，完善醫保關系轉移接續政策，積極推進跨統籌區基本醫保關系轉移接續工作，實現基本醫保關系轉移接續“跨省通辦”。通過全國一體化政務服務平臺，推進基本醫保關系轉移接續服務“網上辦”“就近辦”，辦理時限不超過20個工作日。加快推進基本醫保跨省異地就醫直接結算，實現全國統一的異地就醫備案，擴大異地就醫直接結算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯網醫療機構，各統籌地區基本實現普通門診費用跨省直接結算;2022年底前，每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務。加強醫保與財政、稅務部門數據共享，建立健全全國醫療費用電子票據庫，實現與醫保系統、醫院端的對接。逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

　　(八)推行醫保經辦服務就近辦理。大力推動醫保經辦服務下沉，發揮鄉鎮(街道)作為服務城鄉居民的區域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫備案、零星(手工)報銷初審等業務下放鄉鎮(街道)一級辦理，鼓勵有條件的統籌地區下放至村(社區)一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫過程緊密相關的事項下放至定點醫療機構辦理。拓展自助服務功能，在指定定點醫藥機構設置自助服務區，方便群眾查詢及辦理基本醫保經辦業務。

　　(九)優化定點醫藥機構協議管理。公開定點醫藥機構申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫療機構等不設“玻璃門”，做到一視同仁。統籌地區經辦機構應及時受理醫療機構、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協商達成一致的，雙方自愿簽訂服務協議。

　　(十)完善醫保經辦管理服務體系。加快構建全國統一的醫保經辦管理服務體系，實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。加強基層醫保經辦服務能力建設，推進醫保經辦服務納入縣鄉村公共服務一體化建設。依托鄉鎮(街道)服務站完善基層醫保經辦服務體系。鼓勵商業健康保險發展，豐富保險品種，引入信息技術服務機構、商業保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫保經辦服務，提高醫保精算水平，建立績效評價和優勝劣汰調整機制。

　　(十一)強化醫保服務數據支撐。按照建設全國統一醫保信息平臺的目標，依托全國統一的技術體系和架構，加快推進各地醫保信息平臺落地應用，并與全國一體化政務服務平臺互聯互通。全面推行15項信息業務編碼標準的落地應用，實現全國醫保系統和各業務環節的“一碼通”，逐步實現醫保數據的聚合貫通、深度挖掘及在線應用。提升醫保一體化經辦、便捷化服務、智能化監管和科學化決策能力，提高醫保治理能力現代化水平。強化新就業形態從業人員等靈活就業人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養兒童等重點群體參保數據管理，防止“漏保”“斷保”。以全國一體化政務服務平臺為數據共享樞紐，建立醫保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、退役軍人事務、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對和動態維護，做實參保基礎數據。

　　(十二)打造醫保經辦服務示范窗口。加強醫保經辦服務窗口標準化建設，完善基礎設施設備，統一服務標準，全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制。落實好“好差評”制度，加強結果運用，開展創先爭優，加強醫保經辦服務窗口行風建設，開展體驗式評價和群眾滿意度調查。加快推進全國縣區以上醫保經辦服務標準化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環境和辦事體驗。

　　(十三)打擊醫保領域欺詐騙保行為。強化醫保基金全過程監管，完善法規，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開費用單據、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。依托全國統一的醫保信息平臺，加快醫保智能監管子系統落地應用，與醫藥機構信息系統全面對接。針對醫保領域欺詐騙保行為特點，完善智能監控知識庫和審核規則庫，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管，事后運用大數據篩查醫療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術，實現參保人“刷臉”就醫住院，杜絕“假病人”;醫師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫生”。

　　三、加強組織保障

　　(十四)強化組織領導。各地區、各相關部門要充分認識推進醫保領域“放管服”改革的重要性，積極協同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫保部門要細化分解任務，層層壓實責任，確保落實落細。

　　(十五)優化資源保障。各地區要根據實際情況，優化醫保經辦機構資源配置，加強履職所需的技術、設備、經費等方面的保障。合理配備與定點醫療機構數、參保人員數以及工作職責相匹配的經辦力量，推進醫保經辦隊伍專業化、規范化，全面提升醫保經辦服務水平,為鄉鎮(街道)、村(社區)承接下放業務提供必要的工作條件和業務指導。

　　(十六)積極宣傳引導。各地區要及時總結評估醫保領域便民服務有效做法，倡導簡化手續、提高效率，便利參保群眾享受醫保服務，打造醫保服務品牌。加大宣傳力度，積極回應社會關切，廣泛凝聚社會共識，營造醫保領域便民服務良好氛圍。

　　國家醫療保障局

　　2021年7月16日