編者按
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盡早識(shí)別肝硬化并實(shí)施干預(yù)是預(yù)防肝細(xì)胞癌發(fā)生的主要手段，也是慢性肝病疾病管理的重要方面。肝纖維化的無創(chuàng)診斷因其無侵襲性、可重復(fù)性、價(jià)格低、患者耐受性好等優(yōu)勢(shì)，已成為肝活檢的替代方法。然而，目前常用的無創(chuàng)診斷模型（如FIB-4和APRI）在診斷慢性肝病患者的纖維化方面的效能未能得到廣泛的證實(shí)。2022年11月4日-8日，2022美國(guó)肝臟研究學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)正在如火如荼地舉行。期間，我國(guó)南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院侯金林/樊蓉教授團(tuán)隊(duì)攜多項(xiàng)研究成果亮相大會(huì)，其中一項(xiàng)關(guān)于aMAP評(píng)分在慢乙肝和非酒精性脂肪肝相關(guān)肝硬化診斷中的作用入選大會(huì)優(yōu)秀壁報(bào)。現(xiàn)對(duì)項(xiàng)研究主要內(nèi)容整理如下。
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既往研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合兩種或多種無創(chuàng)診斷模型可以進(jìn)一步提高肝纖維化的診斷效能，并大幅度降低肝活檢率。aMAP評(píng)分（年齡-男性-白蛋白-膽紅素-血小板）是由南方醫(yī)院侯金林/樊蓉教授團(tuán)隊(duì)在2020年基于國(guó)際肝炎合作網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的一個(gè)可精準(zhǔn)預(yù)測(cè)各種肝病患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。考慮到大部分肝癌是在肝硬化或肝纖維化的基礎(chǔ)上進(jìn)展而來，而且aMAP評(píng)分所涉及的參數(shù)也與肝纖維化程度密切相關(guān)，為了驗(yàn)證aMAP評(píng)分同樣可以作為肝纖維化的無創(chuàng)診斷模型的科學(xué)假設(shè)，侯金林/樊蓉教授團(tuán)隊(duì)開展了本項(xiàng)研究，旨在評(píng)價(jià)aMAP評(píng)分診斷慢性乙型病毒性肝炎（CHB）和非酒精性脂肪肝（NAFLD）相關(guān)肝硬化的效能，并且嘗試序貫應(yīng)用無創(chuàng)診斷模型以期進(jìn)一步提高診斷效能。
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該研究回顧性收集2010年1月至2020年12月在南方醫(yī)院接受肝活檢的CHB和NAFLD患者，最終共納入患者1023例，并分為研究組（576例CHB患者）和兩個(gè)驗(yàn)證組（287例CHB驗(yàn)證組和160例NAFLD驗(yàn)證組）。所有患者在肝活檢前后30天內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，部分患者同時(shí)通過FibroScan獲取肝臟硬度值（LSM）。計(jì)算每例患者的aMAP評(píng)分、FIB-4以及APRI。使用受試者操作特征曲線下面積（AUROC）和雙重診斷界值（正似然比接近5.0或負(fù)似然比近似0.1）來評(píng)估每個(gè)模型診斷肝硬化的效能。
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結(jié)果表明，CHB和NAFLD患者中肝硬化占比分別為10.0%和8.1%。在研究組，aMAP評(píng)分診斷肝硬化的AUC為0.742，與FIB-4（0.754）和APRI（0.672）相當(dāng)（P>0.05）。在CHB驗(yàn)證組獲得了類似結(jié)果，而在NAFLD驗(yàn)證組中，aMAP評(píng)分診斷肝硬化的AUC高達(dá)0.933，與FIB-4相當(dāng)（0.972，P>0.05）并且顯著高于APRI（0.796，P<0.05）（圖1）。<>
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圖1.各無創(chuàng)模型診斷CHB和NAFLD相關(guān)肝硬化的AUROC
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在研究組使用雙重診斷界值（41.5，59.0）時(shí)，aMAP評(píng)分診斷肝硬化的準(zhǔn)確率高達(dá)89.2%（FIB-4為83.1%，APRI為80.7%）。當(dāng)與LSM序貫應(yīng)用時(shí)（圖2），VCTE-aMAP算法可實(shí)現(xiàn)最小的UA（39.3%，VCTE-FIB-4算法為39.6%，VCTE-APRI算法為41.1%）以及最佳的準(zhǔn)確率（97.1%，VCTE-FIB-4算法為94.1%，VCTE-APRI算法為92.1%）（圖3）。
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圖2. VCTE-aMAP序貫算法在研究組中診斷肝硬化的效能
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此外，在CHB和NAFLD驗(yàn)證組中，aMAP評(píng)分和VCTE-aMAP序貫在診斷肝硬化方面的表現(xiàn)同樣出色。aMAP評(píng)分雙重診斷界值的UA分別是66.9%，48.1%，準(zhǔn)確性分別是87.4%，94.0%。VCTE-aMAP序貫算法的UA分別是27.3%，27.2%，準(zhǔn)確性分別是93.8%，96.7%（圖3）。
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圖3. 無創(chuàng)診斷模型的雙重診斷界值和序貫算法診斷肝硬化的效能
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該研究的結(jié)果證明，aMAP評(píng)分可以用于診斷CHB和NALFD相關(guān)的肝硬化，其診斷效能與FIB-4相當(dāng)并且優(yōu)于APRI，可以滿足臨床上大部分慢性肝病所致肝硬化的診斷需求。此外，aMAP評(píng)分獲取簡(jiǎn)易，僅需5個(gè)臨床指標(biāo)：年齡、性別、膽紅素、白蛋白和血小板計(jì)數(shù)，方便臨床醫(yī)生快速應(yīng)用。
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由于無創(chuàng)血清模型的單個(gè)診斷界值無法同時(shí)滿足高靈敏度和高特異性，因此該研究運(yùn)用雙重診斷界值（下界值提供高靈敏度，上界值提供高特異性）來診斷或排除肝硬化。盡管位于雙重界值之間的患者后續(xù)可能仍需行肝活檢進(jìn)一步明確診斷，但雙重界值的使用大大減小了肝活檢的需求，并且其診斷準(zhǔn)確性顯著高于單個(gè)界值的應(yīng)用。
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該研究還發(fā)現(xiàn)，序貫應(yīng)用LSM和aMAP評(píng)分不僅可以進(jìn)一步減少肝活檢需求，還能提高診斷準(zhǔn)確性，LSM-aMAP序貫算法為肝硬化的診斷提供了一個(gè)簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確的新途徑。
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專家簡(jiǎn)介
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侯金林?
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廣東省肝臟疾病研究所長(zhǎng)
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二級(jí)教授，主任醫(yī)師
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國(guó)家杰出青年基金獲得者
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第26屆亞太肝病學(xué)會(huì)主席
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第10屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)主委
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中國(guó)肝炎防治基金會(huì)副理事長(zhǎng)
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國(guó)際肝病學(xué)會(huì)常委
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國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)學(xué)科評(píng)議組成員
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發(fā)表論文及指南：發(fā)表SCI論文 400余 篇，包括Gut、J Hepatol、Hepatology、Lancet Infect Dis、Science、NEJM等刊物。近5年，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文61篇，連續(xù)多年入選愛思唯爾中國(guó)高被引用學(xué)者（醫(yī)學(xué)），主持制定5項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)，包括《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》、《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家意見》、Management Algorithm for Interrupting Mother- to-child Transmission of Hepatitis B Virus。
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科技獎(jiǎng)勵(lì)：第一完成人獲國(guó)家和省部級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)5項(xiàng)，國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2015年第一完成人、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2014/2003年第一完成人、廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2010/2005年 第一完成人。
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專家簡(jiǎn)介
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樊蓉
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南方醫(yī)院感染內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，教授（破格）
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博士生導(dǎo)師（破格），博士后導(dǎo)師
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2022年教育部青年長(zhǎng)江學(xué)者
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2018年廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才
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2017年廣東省特支計(jì)劃青年拔尖人才
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以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文18篇，總影響因子302.7，代表作包括J Hepatol、Lancet Infect Dis、Gut等
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牽頭承擔(dān)國(guó)家和省部級(jí)課題6項(xiàng)，總經(jīng)費(fèi)559萬元，包括1項(xiàng)國(guó)家科技重大專項(xiàng)子課題，3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金
